Утвержден
приказом Минздрава
от 22.08.2006 N 658

                                                    Форма N 039/у-06

__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                              ДНЕВНИК
      УЧЕТА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА

         __________________________________________________
             (наименование структурного подразделения)
______________________ за _______________ врачебная ставка _________
  (инициалы фамилия)        (месяц, год)

Наименование позиций         	Код	Рабочие дни месяца              	Всего	
Дата                                  																										
Число первичных посещений (всего)     	1  																									
из них: городское население: взрослое 	1.1																									
детское  	1.2																									
сельское население:          взрослое 	1.3																									
детское  	1.4																									
Число повторных посещений (всего)     	2  																									
из них: городское население: взрослое 	2.1																									
детское  	2.2																									
сельское население:          взрослое 	2.3																									
детское  	2.4																									
Общее число посещений (всего)         	3  																									
из них: городское население: взрослое 	3.1																									
детское  	3.2																									
сельское население:          взрослое 	3.3																									
детское  	3.4																									
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА        																										
Число лиц, самостоятельно явившихся   
для профосмотра (всего)               	4  																									
Число лиц, санированных по обращению  
(всего)                               	5  																									
из них: дети                          	5.1																									
Осмотрено в плановом порядке (всего   
лиц)                                  	6  																									
из них: дети                          	6.1																									
в том числе сельское население:       	6.2																									
из них дети                           	6.3																									
Здоровые, ранее санированы из числа   
осмотренных (всего лиц)               	7  																									
из них: дети                          	7.1																									
в том числе сельское население:       	7.2																									
из них дети                           	7.3																									
Число лиц, санированных в плановом    
порядке (всего)                       	8  																									
из них: дети                          	8.1																									
в том числе сельское население:       	8.2																									
из них дети                           	8.3																									
ДИАГНОЗ ПО ЗАКОНЧЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ    																										
Зубные отложения (К03.6)              	15 																									
Некариозные поражения (К00.3 - К00.5):
постоянных зубов                      	20 																									
временных зубов                       	21 																									
Кариес (К02):                         
постоянных зубов                      	30 																									
временных зубов                       	31 																									
Пульпит (К04.0 - К04.3):              
постоянных зубов                      	40 																									
временных зубов                       	41 																									
Апикальный периодонтит                
(К04.4 -К04.9):                       
постоянных зубов                      	50 																									
временных зубов                       	51 																									
Болезни периодонта (К05)              	61 																									
Заболевания слизистой оболочки рта    
(К12, К13, К14)                       	62 																									
Болезни кожи и подкожной клетчатки (L)	63 																									
Воспалительные заболевания челюстей   
(К10.2, К10.3)                        	71 																									
Флегмона и абсцессы (К12.2)           	72 																									
Кисты рта (К09), за исключением       
корневой (К04.8)                      	73 																									
Поражения тройничного и лицевого      
нервов (G50, G51)                     	74 																									
Болезни височно-нижнечелюстного       
сустава (К07.6)                       	75 																									
Болезни слюнных желез (К11)           	76 																									
Перелом зуба (S02.5)                  	80 																									
Переломы лицевых костей и челюстей    
(S02)                                 	81 																									
Открытые раны головы (S01)            	82 																									
Новообразования (D, C)                	83 																									
Челюстно-лицевые и врожденные аномалии
(К07.1 - К07.5), (Q)                  	90 																									
Частичная адентия (К00.0, К08.1)      	91 																									
Полная адентия (К00.0, К08.1)         	92 																									
Прочие заболевания                    	93 																									
Проведено консультаций                	100																									
Выполнено дополнительных              
диагностических мероприятий           	101																									
Проведено профилактических            
мероприятий:                          																										
беседа, мотивация, обучение гигиене   	110																									
контроль гигиены                      	111																									
применение фторпрепаратов местно      	112																									
герметизация фиссур (неинвазивный     
метод)                                	113																									
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ        																										
Удаление зубных отложений             	120																									
Кюретаж                               	121																									
Шинирование                           	122																									
Лечение лекарственными средствами     	123																									
Другое лечение заболеваний периодонта 	124																									
Число лиц, закончивших                
периодонтологическое лечение          	125																									
Число лиц, закончивших лечение        
заболеваний слизистой оболочки рта    	126																									
Запломбировано постоянных зубов       
(всего зубов)                         	130																									
Наложено пломб:                       																										
фотоотверждаемых (композитных,        
стеклоиономерных)                     	131																									
химиоотверждаемых (композитных,       
стеклоиономерных)                     	132																									
другими материалами                   	133																									
Запломбировано временных зубов        
(всего зубов)                         	140																									
Наложено пломб:                       																										
фотоотверждаемых (композитных,        
стеклоиономерных)                     	141																									
химиоотверждаемых (композитных,       
стеклоиономерных)                     	142																									
другими материалами                   	143																									
Законченное эндодонтическое лечение   
постоянных зубов (всего):             	150																									
в том числе: с применением            
гуттаперчевых штифтов                 	151																									
по ортопедическим показаниям          	152																									
лечение осложненного кариеса в одно   
посещение                             	153																									
Законченное эндодонтическое лечение   
временных зубов (всего)               	160																									
Число лиц, закончивших терапевтическое
лечение                               	175																									
АМБУЛАТОРНО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ   																										
Удалено постоянных зубов (всего):     	200																									
в том числе: у детей                  	201																									
из них: у детей по ортодонтическим    
показаниям                            	202																									
Удалено временных зубов (всего):      	210																									
в том числе по причине физиологической
смены                                 	220																									
Амбулаторно-хирургические операции    
(всего):                              	230																									
в том числе плановые: на мягких тканях	240																									
на костях лицевого скелета            	241																									
в том числе экстренные: травмы мягких 
тканей                                	250																									
травмы костей лицевого скелета        	251																									
воспалительные заболевания мягких     
тканей                                	255																									
воспалительные заболевания костей     
лицевого скелета                      	256																									
Местное лечение открытых ран          
(перевязки, снятие шин и другое)      	260																									
Число лиц, закончивших амбулаторно-   
хирургическое лечение                 	275																									
ОРТОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ        																										
Число лиц, взятых на ортодонтическое  
лечение (всего):                      	310																									
в том числе детей                     	311																									
Изготовлено ортодонтических аппаратов 
(всего):                              	340																									
в том числе: механических съемных     	341																									
механических несъемных                	342																									
функциональных                        	343																									
функционально-направляющих            	344																									
сочетанных                            	345																									
Число лиц, закончивших ортодонтическое
лечение (всего):                      	375																									
в том числе: с аномалиями отдельных   
зубов                                 	376																									
с аномалиями зубных рядов             	377																									
с аномалиями прикуса                  	378																									
со съемным протезированием            	379																									
с несъемным протезированием           	380																									
из строки 375 - дети                  	395																									
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ        																										
Число посещений на льготном           
зубопротезировании                    	400																									
Починка протеза                       	401																									
Микропротезы и культевые-штифтовые    
вкладки                               	402																									
Одиночные коронки (всего):            	410																									
в том числе: цельнолитые              	411																									
металлокерамические, металлоакриловые,
фарфоровые                            	412																									
штампованные                          	413																									
комбинированные                       	414																									
пластмассовые                         	415																									
Мостовидные протезы (всего):          	420																									
в том числе: цельнолитые              	421																									
металлокерамические, металлоакриловые,
фарфоровые                            	422																									
штампованно-паяные                    	423																									
пластмассовые                         	424																									
В мостовидных протезах коронок        
(всего):                              	430																									
в том числе: цельнолитых              	431																									
металлокерамических, металлоакриловых,
фарфоровых                            	432																									
штампованных                          	433																									
комбинированных                       	434																									
пластмассовых                         	435																									
В мостовидных протезах искусственных  
зубов (всего):                        	440																									
в том числе: литых (в цельнолитых     
протезах)                             	441																									
металлокерамических, металлоакриловых,
фарфоровых                            	442																									
фасетки                               	443																									
литых (в штампованно-паяных протезах) 	444																									
пластмассовых                         	445																									
Съемные протезы (всего):              	500																									
в том числе: частичные пластиночные   	510																									
полные пластиночные                   	520																									
бюгельные                             	530																									
шины                                  	540																									
Число лиц, получивших зубные протезы  
(всего):                              	550																									
в том числе: проживающих в сельской   
местности                             	551																									
льготных категорий граждан            
(по бюджету)                          	552																									
Число лиц, закончивших ортопедическое 
лечение                               	575																									
Обезболивание общее                   	600																									
Обезболивание местное                 	610																									
Физиотерапевтическое лечение          	620																									
Число лиц, взятых на диспансерное     
наблюдение (всего):                   	700																									
в том числе детей                     	701																									
Число лиц, снятых с диспансерного     
учета (всего):                        	710																									
в том числе детей                     	711																									
Условные единицы трудоемкости (УЕТ)   	800																									

Врач-стоматолог                         ________ ___________________
                                       (подпись) (инициалы, фамилия)
Руководитель структурного подразделения ________ ___________________
                                       (подпись) (инициалы, фамилия)